سرطان دهانه ی رحم

سرطان دهانه ی  رحم(cervical cancer):
 سرطان دهانه ی رحم یا سرطان گردن رحم گونه‌ای  از سرطان است که شروع آن از گردن رحم است . این بیماری به دلیل رشد غیرطبیعی سلول ایجاد می‌شود و این سلول‌ها می‌توانند در بدن متاستاز پیداکرده و به سلول های دیگر بدن حمله کنند .معمولا این بیماری در ابتدای ابتلا به حالت خاموش بوده و علائمی از خود نشان نمی دهد .
علائم بالینی :
 نشانه‌های این بیماری شامل مواردی همچون: خونریزی واژنی، درد لگن یا درد در هنگام آمیزش می باشد.  
علت بیماری :
در ۹۰ درصد موارد این بیماری،  در اثر عفونت ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) ایجاد می‌شود. دیگر عوامل  خطر برای این بیماری شامل مواردی همچون: سیگار کشیدن، سیستم ایمنی ضعیف بدن، قرص ضد بارداری خوراکی، شروع رابطه جنسی از سنین پایین و داشتن شریک‌های جنسی متعدد می‌شود، اما این عوامل اهمیت کمتری دارند. سرطان دهانه ی رحم معمولاً به دنبال تغییرات پیش‌سرطانی در مدتی بیش از ده تا بیست سال پیشرفت می‌کند. 
انواع مختلف سرطان دهانه ی رحم :
انواع مختلفی از سرطان دهانه ی رحم وجود دارد. حدود نود درصد از موارد شامل کارسینوم سلول-سنگفرشی، ده درصد آدنوکارسینوم و تعداد کمی شامل موارد دیگر می‌شود.
تشخیص  بیماری :
 تشخیص این بیماری با غربالگری دهانه‌ی رحم و به دنبال آن نمونه برداری (پاتولوژی ) صورت می‌گیرد. در ادامه پزشکان با استفاده از تصویربرداری پزشکی گسترش یا عدم گسترش آن را تشخیص دهند. بهترین راه تشخیص زودتر سرطان انجام غربالگری منظم با تست پاپ اسمیر است (که می‌تواند همراه با تست ویروس پاپیلوما HPV باشد). آگاهی از علائم و نشانه‌های سرطان دهانه رحم می‌تواند از تاخیر در تشخیص جلوگیری کند. تشخیص زودهنگام شانس موفقیت درمان را افزایش می‌دهد و از تغییرات اولیه و تبدیل سلول‌های دهانه رحم به سرطان جلوگیری می‌کند.
غربالگری سرطان دهانه رحم :
موارد زیر توصیه‌های جامعه سرطان آمریکا برای غربالگری سرطان دهانه رحم است:
همه زنان باید آزمایش‌های غربالگری سرطان دهانه رحم را از سن ۲۱ سال شروع کنند. زنان ۲۱ تا ۲۹ سال باید هر سه سال یک بار تست پاپ اسمیر را انجام دهند. تست HPV در این گروه سنی برای غربالگری تنها در صورت مشاهده نتیجه غیرمعمولی در تست پاپ اسمیر استفاده می شود. از سن ۳۰ سالگی، زنان باید با تست پاپ اسمیر به همراه تست HPV هر ۵ سال یکبار غربالگری شوند. این غربالگری تست هم‌زمان نامیده می‌شود و باید تا سن ۶۵ سالگی ادامه یابد. گزینه معقول دیگر برای زنان ۳۰ تا ۶۵ سال انجام تست پاپ اسمیر هر ۳ سال یک بار است. زنان با سن بیش از ۶۵ سال که در ۱۰ سال گذشته به‌طور منظم غربالگری انجام داده‌اند و نتایج آن‌ها عادی بوده است، می‌توانند غربال‌گری سرطان دهانه رحم را متوقف کنند. زنان با سابقه جدی پیش‌سرطان باید به انجام آزمایش‌ها برای حداقل ۲۰ سال بعد از آن که وضعیت پیش‌سرطان رد شود، ادامه دهند حتی اگر از سن ۶۵ سال هم بگذرند.
زنان در صورتی که:
تست پاپ اسمیر آن‌ها عادی است،
عفونت HIV ندارند،
دچار دیگر علل ضعف سیستم ایمنی نیستند،
نباید در هیچ رده سنی با هیچ نوع روشی هر سال غربالگری شوند.
آزمایش پاپ اسمیر پس ازشروع فعالیت جنسی هر ۳ سال یک بار تکرار می‌شود. در مواردی که تست پاپ اسمیر تین پرب به همراه تست HPV انجام شود هر ۵ سال یک بار می توان این تست را انجام داد بین سن ٢١ تا ۶۵ سالگی این آزمایش معمولاً دو هفته پس از اتمام عادت ماهانه و حداقل ۴۸ ساعت پس از مقاربت جنسی توصیه می‌شود. نمونه برداری یا بیوپسی (biopsy) و آزمایش شیلر(Schiller test) نیز از روش‌های غربالگری است. در سال های اخیر، شمار کشورهایی که در صدد اجرای غربالگری در زمینه سرطان رحم هستند رو به افزایش است. 
درمان:
مرحله سرطان دهانه رحم مهم‌ترین عامل در انتخاب شیوه درمان است. اما دیگر عوامل نیز می‌توانند روی روش درمان تأثیر بگذارند، از جمله مکان دقیق سرطان در داخل دهانه رحم، نوع سرطان (سلول سنگفرشی یا آدنوکارسینوم)، سن و سلامت کلی بیمار نیز موثر هستند .
روش‌های درمان برای کارسینوم سلول سنگفرشی در محل دهانه رحم عبارت‌اند از:
ریشه‌کنی انجمادی
جراحی لیزری
رویه جراحی برداشتن با حلقه الکتریکی (LEEP/LEETZ)
مخروط برداری با تیغ سرد
هیسترکتومی ساده (به‌عنوان اولین درمان یا اگر سرطان بازگشت پس از باقی درمان‌ها)
روش‌های درمان برای آدنوکارسینوما در محل دهانه رحم عبارت‌اند از:
سرطان دهانه رحم عودکننده:
سرطانی که پس از درمان برمی‌گردد سرطان عودکننده می‌نامند. سرطان می‌تواند درجایی که شروع‌شده (در نزدیکی جایی که شروع شد، همچون دهانه رحم، رحم یا اندام‌های لگنی مجاور)، دوباره بازگردد یا می‌تواند در مناطقی دورتر (همچون ریه) دوباره شکل بگیرد. اگر سرطان تنها در لگن بازگردد، جراحی وسیع ممکن است روشی برای برخی بیماران باشد. برخی اوقات پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی ممکن است تنها برای کند کردن رشد سرطان یا کمک به کاهش علائم انجام شود، اما انتظار نمی‌رود که سرطان را درمان کند. در نظرگیری محدودیت های شیمی درمانی به عنوان روش درمانی بیماران اهمیت به سزایی دارد. گاهی اوقات شیمی‌درمانی می‌تواند کیفیت زندگی را بهبود بخشد و در موارد دیگر ممکن است آن را کاهش دهد.
سرطان دهانه رحم در دوره بارداری:
تعداد کمی از سرطان‌های دهانه رحم در زنان باردار یافت می‌شود. اکثر این موارد در مرحله I سرطان قرار دارند (70 درصد). برنامه درمان در طی بارداری به شکل زیر تعیین می‌شود:
اندازه تومور
اگر گره‌های لنفاوی مجاور سرطانی باشند
چقدر از دوره بارداری مانده است.
نوع خاصی از سرطان دهانه رحم
اگر سرطان در مراحل اولیه همچون کارسینوم (مرحله 0) یا مرحله IA باشد، اکثر پزشکان معتقدند که ادامه بارداری به مدت طولانی مشکلی ندارد و درمان می‌تواند چند هفته بعد از تولد نوزاد انجام شود. روش‌های جراحی بعد از تولد برای سرطان‌های مراحل اولیه، هیسترکتومی، تراشه الکترومغناطیسی یا بیوپسی مخروطی است.
پیشگیری:
معاینات منظم و دوره‌ای و انجام آزمایش پاپ اسمیر یکی از مؤثرترین اقدامات پیشگیرانه سرطان رحم و الگویی موفق در کاهش میزان بروز و تلفات ناشی از این نوع سرطان به شمار می‌رود. واکسن گارداسیل برای دختران و زنان در فاصله سنی ۹ تا ۲۶ سالگی تجویز می‌شود. سازمان دارو و مواد غذایی آمریکا پس از آزمایش این واکسن اعلام کرد که گارداسیل تقریباً ۱۰۰ درصد در جلوگیری از ویروس پاپیلومای انسانی مؤثر است. این واکسن باید در سه نوبت تزریق شود و در ابتدای عرضه به بازار آمریکا ۳۶۰ دلار قیمت داشت.
پیشنهاد‌های مرکز کنترل بیماری‌ها CDC ایالات متحده درباره برنامه واکسیناسیون HPV :
واکسیناسیون HPV در سن 11 یا 12 سال شروع می‌شود (یا می‌تواند زودتر در سن 9 سال انجام شود).
اگر زودتر واکسیناسیون انجام نشد، هر فرد می‌تواند تا سن 26 سالگی واکسن را دریافت کند. واکسیناسیون در سنین بالاتر تاثیر کمتری در کاهش ریسک سرطان خواهد داشت. واکسیناسیون برای هر فرد با سن بیشتر از 26 سال پیشنهاد نمی‌شود. با این حال، بعضی بزرگسالان از سن 27 تا 45 سال که قبلاً واکسینه نشده‌اند، ممکن است تصمیم بگیرند تا پس از صحبت با پزشک یا داروساز درباره ریسک عفونت‌ و منافع احتمالی واکسیناسیون‌، واکسن را دریافت کنند. واکسیناسیون HPV در این بازه سنی فایده کمتری خواهد داشت هیچ واکسنی محافظت کامل در برابر همه انواع ویروس‌های عامل سرطان ایجاد نمی‌کند و هم‌چنان غربالگری سرطان دهانه رحم نیاز است
پیشگیری از سرطان دهانه ی رحم :
واکسن پاپیلوما ویروس انسانی از انسان در برابر دو گونه از این خانواده ی ویروس محافظت می‌کند و این امکان وجود دارد که این امر، بین ۶۵ تا ۷۵ درصد از سرطان‌های دهانه ی رحم پیشگیری نماید. از آنجا که بعد از درمان، همچنان خطر سرطان وجود دارد، معمولاً توصیه می‌شود که نمونه‌برداری از سلول‌های دهانه ی رحم به صورت مداوم صورت گیرد. 
 از دیگر روش‌های پیشگیری: 
پرهیز از رابطه ی  جنسی یا نداشتن چند شریک جنسی به صورت همزمان و استفاده از کاندوم. غربالگری سرطان دهانه ی  رحم با استفاده از نمونه‌برداری سلول‌های دهانه ی  رحم یا اسید استیک می‌تواند تغییرات پیش‌سرطانی را مشخص نماید، که به دنبال درمان، می‌تواند از پیشرفت  سرطان پیشگیری کند.
 درمان:
 سرطان دهانه ی  رحم شامل ترکیبی از مواردی همچون جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی می‌شود. 
شیوع سرطان دهانه ی رحم :
نرخ بقای پنج ساله در ایالات متحده ۶۸ درصد است.هرچند که نتیجه ی  درمان تا حد زیادی به این بستگی زمان تشخیص سرطان دارد. در سراسر دنیا، سرطان دهانه ی  رحم چهارمین عامل بیشترین موارد سرطان و همچنین چهارمین عامل مرگ‌ و میر زنان از سرطان است. در سال ۲۰۱۲، کارشناسان تخمین زدند که ۵۲۸ هزار مورد سرطان دهانه ی  رحم و ۲۶۶ هزار مورد مرگ در نتیجه ی  این بیماری رخ داده است. این عدد تنها هشت درصد تمامی موارد ابتلاء و مجموع تعداد مرگ از سرطان را شامل می شود. تقریباً هفتاد درصد از موارد سرطان دهانه ی رحم در کشورهای در حال توسعه رخ می‌دهد. در کشورهایی با میزان درآمد پایین، این بیماری معمول‌ترین عامل مرگ ناشی از سرطان است. در کشورهای توسعه‌یافته، اجرای گسترده ی برنامه‌های غربالگری دهانهی رحم تا حد زیادی نرخ ابتلاء به این بیماری را کاهش داده است.
علایم تشخیص:
برخی از علایم تشخیص این بیماری به شرح زیر است
خونریزی 
ترشح شدید
درد و خونریزی پس از نزدیکی در مراحل انتهایی
درد شکمی
نشت مدفوع و ادرار از راه مهبل
بی‌اشتهایی و کاهش وزن
کم‌خونی
تشخیص
غربالگری
گایدلاین انجمن سرطان آمریکا (American Cancer Society) در مورد پیشگیری و تشخیص اولیه کانسر دهانه رحم

کلیات این گایدلاین شامل این موارد است:

1- شروع غربالگری کانسر سرویکس از سن 25 سالگی می باشد،

2- پایه غربالگری در سنین بین 25 الی 65 سالگی روش Primary HPV Screening هر 5 سال یکبار است (فقط دو کمپانی مجوز FDA برای انجام Primary HPV Screening دارد که عبارتند از: 

2-1-  روش Cobas  مربوط به کمپانی Roche در سال 2014 و

2-2- روش BD Onclarity مربوط به کمپانی Becton Dickinson  در سال 2018 .

اگر روش Primary HPV Screening  در دسترس نبود، سایر روش های مورد تایید FDA به همراه تست پاپ اسمیر که در یک زمان واحد انجام شده باشد و به آن co-test می گویند هر 5 سال یکبار بایستی انجام شود. 

روش هایی که تاییدیه FDA بصورت co-test را دارند عبارتند از:

*روش Aptima مربوط به کمپانی Gen Probe و یا Hologic آمریکا

توجه : فقط دو روش Cobas HPV و Aptima در ایران هم در دسترس می باشد.
* روش  Cervista مربوط به کمپانی Hologic 
*روش Hybrid Capture II مربوط به کمپانی Qiagen 
اگر هیچکدام از این روش ها در دسترس نمی باشد ، پاپ اسمیر هر 3 سال یکبار انجام شود.

توصیه اکید: مهمترین نکته ای که باید به خاطر سپرد آن است که غربالگری در بازه زمانی مشخص و مرتب ، خیلی مهم تر از نوع تستی است که انجام می شود.
3- غربالگری می تواند زنان با سن بیشتر از 65 سال متوقف شود، به شرط آنکه غربالگری منظم طی 10 سال گذشته نرمال بوده و هیچ سابقه ای از ضایعات CIN2 و یا بیشتر در 25 سال گذشته نداشته باشد.

4- کسانی که توتال هیستروکتومی شده اند (هم رحم و هم دهانه رحم برداشته شده است). می توانند غربالگری را متوقف سازند، مگر آنکه علت هیستروکتومی یک قسمتی از پروتکل درمانی کانسر دهانه رحم و یا ضایعات پیش کانسری جدی بوده باشد. 

کسانی که هیستروکتومی بدون برداشتن سرویکس انجام داده باشند که به آن supra-cervical hysterectomy می گویند، باید غربالگری را ادامه دهند.

5- کسانی که واکسینه می شوند بر علیه HPV باید طبق این گایدلاین غربالگری شان را بطور منظم انجام دهند.

6- بعضی از افراد تصور می کنند که غربالگری با تولد بچه متوقف می شود، در حالیکه این تفکر اشتباه بوده و غربالگری باید طبق گایدلاین فوق ادامه یابد.

ساغر ذاکری -لیلا خانی -واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی نوبل