غربالگری HPV

ویروس پاپیلوما انسانی (Human papilloma virus)
عفونت Hpv یکی از شایع ترین بیماری های منتقله از راه جنسی است .این میکرو اورگانیسم، یک DNA ویروس کوچک و دورشته ای است که بافت اپیتلیوم را آلوده میکند.تاکنون بیش تر از 150 تایپ ویروس پاپیلومای انسانی شناخته شده است که حداقل 40 تایپ آن مربوط به ناحیه تناسلی بوده و میتواند این ناحیه را آلوده سازد .
بیماری های مرتبط باHPV:
زگیل پوستی (دست وپا)

تغییرات LOW-grade سرویکس

 تغییرات High-grade سرویکس

زگیل ژنیتال 

پاپیلوم لارنژیال

ضایعات پیش سرطانی 

سرطان آنوژنیتال 

علایم بالینی

بیماران با ضایعات پیش سرطانی و مراحل اولیه سرطان معمولاً علامت کلینیکی نداشته و زمانی علایم شروع می شود که سرطان پیشرفت کرده و به بافت های نزدیک تهاجم پیدا کند. مهمترین علامت بالینی در سرطان سرویکس وجود خونریزی غیرطبیعی از واژن، ترشحات غیر طبیعی واژینال، درد  در ناحیه لگن و درد در هنگام سکس می باشد.
 در مراحل پیشرفته بیماری می تواند علایم ذیل هم دیده شود:
 تورم در ساق پا
 مشکل در دفع ادرار و حرکات روده ای
 وجود خون در ادرار
تورم در ساق پا
مشکل در دفع ادرار و حرکات روده ای
 وجود خون در ادرار
البته این علایم اختصاصی سرطان دهانه رحم نبوده و در سایر بیماریها هم ممکن است دیده شود. ولی مشاهده هر کدام از این علایم باید جدی در نظر گرفته شود و یک مشاوره پزشکی انجام شود، چرا که بی اعتنایی به این علایم اجازه می دهد که سرطان سرویکس به مراحل پیشرفته تبدیل شده و شانس درمان موفقیت آمیز شما کاهش یابد.برای افزایش شانس درمان موفقیت آمیز منتظر علایم بالینی نباشید، بلکه مطمئن باشید که غربالگری منظم برای سرطان سرویکس انجام می دهید.

انتقالHPV:
شایعترین نوع عفونت ناشی از ویروس پاپیلومای انسانی عفونت آنوژنیتال است که معمولا در ناحیه آنوژنیتال رخ میدهد اما میتواند در نقاط دیگر مثل دهان و حلق نیز دیده شود .اساس انتقال HPV ژنیتالی از طریق تماس جنسی (معمولا مقاربت)یا تماس های نزدیک (Intimate)مانند تماس دهانی –ژنیتالی یا ژنیتالی –ژنیتالی غیر مقاربتی صورت میگیرد.بنابراین مقاربت برای ایجاد عفونت ضروری نیست.مادر نیز میتواند به نوزاد شیر خوارش انتقال دهد .ویروس پاپیلوما انسانی ژنیتالی از طریق صندلی دستشویی (toil seat)بغل کردن، دست دادن، شنا کردن در استخر، مصرف مواد غذایی از طریق قاشق مشترک، رعایت نکردن بهداشت منتقل نمیشود . اما در مورد زگیل های جلدی (غیر تناسلی) که به علت تایپ های متفاوت ویروس پاپیلومای انسانی که معمولا سرطان زا نیستند رخ میدهد انتقال از طریق تماس مستقیم فرد به فرد منتقل شده و استخر و دستشویی های عمومی میتوانند در انتقال این نوع زگیل نقش داشته باشند .

سیر طبیعی عفونت HPV:
اغلب عفونت های HPV گذرا و بدون علامت بوده و مشکل بالینی ایجاد نمیکنند . خطر تداوم عفونت و پیشرفت آن به سمت ضایعات سرطانی براساس تایپ HPVو نیز فاکتورهای میزبان متغیر است.HPV16بیش از سایر تایپ های پر خطرتمایل به تداوم و پیشرفت به سمت سرطان دارد.زگیل آلت تناسلی، زائده های گوشتی کوچکی هستند که ممکن است در هر قسمتی از ناحیه تناسلی زن یا مرد ظاهر که ازطریق تماس مستقیم با زگیل تناسلی ویا پوست آلوده به ویروس و اغلب از طریق ارتباط جنسی، منتقل می شود .دوره کمون یک زگیل قابل مشاهده بین 3 هفته تا 1 سال است. ولی دوره نهفتگی چندین سال نیز گزارش شده است که میتواند در یک رابطه طولانی مدت برای زوج ها تاحدی گیج کننده و استرس زا باشد .مثلا ممکن است به علت دخالت سیستم ایمنی HPV  فردی تحت کنترل قرار گرفته و یا به صورت  نهفته برای سالها حفظ شده باشد سپس به صورت تاخیری علایم بیماری و یا زگیل تناسلی ظاهر شود که باعث بروز مشکلات و شبهاتی در زندگی خانوادگی این افراد شود بنابراین زمان اکتساب HPVرا نمیتوان به صورت قطعی تعیین کرد (زیرا این زگیل ها میتوانند ماه ها یا سال ها بعداز ابتلا به عفونت ظاهر شوند .تایپهای HPVکه منجر به زگیل میگردند میتوانند به همسر فرد مبتلا حتی در غیاب ضایعه یا زگیل قابل مشاهده انتقال یابند.زگیل تناسلی قابل درمان کنترلی است ولی این درمان ویروس را ازبین نمیبرد به همین جهت عود پی از درمان زگیل شایع است و به خصوص در 3 ماه اول بیشتر مشاهده میشود .
تایپ
این بیماری خوش خیم است ولی از حدود ۱۵۰ نوع ویروس عامل ایجاد کننده آن حدود ۱۵ نوع با سرطانهای دهانه رحم و آلت مردان در ارتباط است.تیپ ۱۶ و ۱۸ از HPV به عنوان عامل عمده ای در ایجاد سرطان مورد توجه قرار گرفته اند .
 عوامل خطر کنسر سرویکس :
عوامل خطر کنسر سرویکس شامل عفونت با HPV16/18 شروع زود رس (درکمتر از 16 سالگی) فعالیت جنسی ، تعداد زیاد (بیش تر از 4 نفر)شرکای جنسی، سرولوژی مثبت تست HIV، دریافت درمانهای ضعیف کننده سیستم ایمنی، مصرف سیگار، استفاده طولانی مدت از قرص های جلوگیری ازبارداری ، تعداد بالای زایمان ها، التهاب مزمن سرویکس ناشی از سایر عفونت های منتقل شونده از راه جنسی میباشد .که حتما باید تست غربالگری کنسر سرویکس انجام شود.


غربالگری عفونت باHPV
در گستره سنی 21تا 29 سالگی غربالگری با پاپ اسمیر هر 3 سال یک بار مناسب است .در گسترده سنی 30تا 65 سالگی توصیه میشود هر 5 سال یک بار پاپ اسمیر همراه با آزمایش برای (HPV(HPV CO-testing)انجام میشود. در بیماران با سابقه CIN 2/3 یا سرطان سرویکس در 20 سال گذشته و افراد مبتلا به عفونت HPVیا نقص سیستم ایمنی (مانند گیرندگان پیوند اعضا)لازم است غربالگری برای HPVسالیانه انجام شود. در سن بالای 65 سالگی CIN2+نادر بوده و یافته های آزمایشات غربالگری برای ضایعات پیش سرطانی احتمالا مثبت کاذب هستند .Adequate negative screeningمترادف است با داشتن سه آزمایش متوالی منفی سیتولوژی یا دو آزمایش متوالی منفی سیتولوژی همراه یک آزمایش منفی هم زمان برای (HPV CO-testing)با این توضیح که آزمایشات مذکور در ده سال گذشته بوده باشد و حداقل یکی ازآن ها در 5 سال گذشته انجام شده باشد.در صورتی که هر کدام از موارد ذکر شده در بالا (سابقه سرطان سرویکس )وجود داشته باشد لازم است غربالگری تا 20 سال دیگر هم ادامه یابد .اگر فردی تحت هیسترکتومی (جراحی رحم)باشد و سابقه ابتلا به سرطان سرویکس نداشته باشد میتوان غربالگری را متوقف کرد .در حالیکه فرد مبتلا سرطان سرویکس حتی اگر رحم خارج نشده باشد و فرد در سن بالای 65 سال باشد لازم است غربالگری HPVاز واژینال برای 20 سال دیگر نیز ادامه یابد .در فرد تحت هیسترکتومی بدون خارج کردن سرویکس غربالگری برای HPVباتوجه به سن ادامه میابد .انجام کولپوسکوپی در دوران بارداری مانند انجام پاپ اسمیربی خطربوده و بهتر است در هنگام خونریزی قاعدگی انجام نشود.


نکاتی در مورد تست پاپ اسمیر
دقت کنید که در هنگام نمونه گیری پاپ اسمیر در افرادی که سرویکس شان برداشته شده است (چه بدلیل هیستروکتومی و چه بدلیل تراکلکتومی (trachelectomyو یا برداشت سرویکس و قسمت بالای واژن و علت برداشته شدن سرطان دهانه رحم بوده غربالگری باید ادامه یافته و نمونه باید از قسمت بالای واژن که به آن vaginal cuff می گویند برداشته شود.یکی از مشکلات تست پاپ اسمیر ، بررسی سلولها توسط چشم انسان است که بررسی دقیق صدها سلول از بین هزاران سلول موجود در هر اسلاید تقریباً ناممکن است. برای افزایش صحت تست پاپ اسمیر مهم است که حداقل 5 روز از زمان پاک شدن بیمار از خون قاعدگی گذشته باشد، هیچگونه فوم و یا ژل ضد بارداری، تامپون، کرم واژینال، هر گونه درمان واژینال، لوبریکانت و مرطوب کننده 2-3 روز قبل از نمونه گیری استفاده نکرده باشد و حداقل 2 روز مقاربت جنسی نداشته باشد. اصطلاح reactive cellular changes در گزارش پاپ اسمیر ، به معنی آن است که یک ضایعه التهابی و یا عفونی در منطقه دهانه رحم وجود دارد.

غربالگری بعد از واکسیناسیون بر علیهHPV:
واکسن HPVتایپ های خاص و محدود ویروس را پوشش میدهد وشامل همه تایپ های انکوژن ویروس نمیباشد .بنابراین بعد از واکسیناسیون HPVبرنامه غربالگری تغییری پیدا نمیکند و لازم است زنان بعد از سن 21 سالگی حتی در صورت دریافت واکسن به طور منظم معاینه سرویکس وتست های غربالگری را طبق برنامه روتین مربوط به خود انجام دهند .

درمان :
در حال حاضر تمام اقدامات درمانی فقط مربوط به رفع ظاهری زگیل ژنیتالی یا ازبین بردن ضایعات پیش سرطانی و سرطانی است .که با یافته های پاتولوژی تائید شده باشند و هیچ درمانی برای مقابله با عفونت ناشی از HPVو حذف این ویروس در دسترس نیست.بنابراین مهم ترین اقدام برای کاهش میزان بروز سرطان سرویکس افزایش میزان غربالگری است.

تستHPV:
در حال حاضر آزمایش برای جستجوی DNAویروس پاپیلومای انسانی ازجمله تایپ های انکوژن آن بااستفاده از روشPCRانجام میشود(HPVDNAPCR).در زنان با سن 30سال یا بیشتر جستجوی DNAویروس را میتوان هم زمان (CO-testing)با پاپ اسمیر انجام داد و نیز در زنان با سن 25سال بیشتری که پاپ اسمیر بدون نتیجه قطعی (inconclusive)گزارش میشود میتوان HPVDNAPCRانجام داد (REFLEXHPVtesting)پاپ اسمیر بدون نتیجه قطعی (inconclusive)به وضعیت Atipical squamous cell of undetermined significane)گفته میشود که در ان سلول ها تغییرات بارز تر از تغییرات واکنشی داشته ولی فاقد ویژگی های خاص نئوپلازی داخل اپیتلیالی باشند .به عبارتی دیگر در این وضعیت سلول ها طبیعی به نظر نمیرسند ولی غیر طبیعی نیز نیستند .
پیشگیری از انتقالHPV:
گرچه پرهیز از فعالیت جنسی مطمئن ترین راه پیشگیری از ابتلا به عفونت با این ویروس است با این حال در شرایط دیگر میتوان با یک رابطه تک همسری /محدود کردن تعداد شرکای جنسی /انتخاب فردی که در گذشته شرکای جنسی محدودی داشته /استفاده از کاندوم /حذف زگیل های ژنیتالی و واکسیناسیون علیه HPVشانس ابتلا به عفونت را کاهش داد.با این حال باید به خاطر داشت که عفونت با HPVآنقدر شایع است که اغلب افراد آلوده قبل از مراجعه به پزشک شریک جنسی خود را آلوده میکنندبنابراین حتی در افراد دارای یک شریک جنسی مادام العمر هم امکان ابتلا به عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی وجود دارد .

برنامه واکسینایون بالغین:
واکسن HPV در زنان جوان تا 26 سال و در مردان جوان تا 21 سال توصیه میگردد.در این افراد نیز توصیه میشود :
 بیماران پیوندی 
 مبتلایان به نئوپلاسم 
 افراد مبتلا به نقص ایمنی مانند بیماران HIV مثبت 
نکته* زنان بالغ کمتر از 26 سال سن و مردان تا 21 سالگی که واکسن HPV را قبل از 15 سالگی دریافت نموده اند و فاصله دریافت 2 دوز واکسن آنها کمتر از 5 ماه بوده واکسینه محسوب نمیگردند وباید یک دوز اضافی واکسن نمایند .