تب حصبه از افزایش در ایران، علل و درمان آن

 تب حصبه در مکان هایی که تعداد کمی از افراد حامل این باکتری هستند، نادر است. همچنین در جایی که آب برای از بین بردن میکروب ها تصفیه می شود و دفع زباله های انسانی مدیریت می شود، نادر است. یکی از نمونه هایی که تب حصبه نادر است، ایالات متحده است. مکان هایی با بیشترین تعداد مبتلا یا با شیوع منظم در آفریقا و جنوب آسیا هستند. این یک تهدید جدی برای سلامتی ، به ویژه برای کودکان است به خصوص در مکان هایی که شایع تر است. غذا و آب با باکتری های موجود در آن باعث تب حصبه می شود. تماس نزدیک با فردی که حامل باکتری سالمونلا است نیز می تواند باعث تب حصبه شود (1).
بر اساس اطلاعات ثبت شده در نظام کشوری مراقبت بیماری‌های واگیر، طی شش ماه ابتدای سال 1401 مجموع 336 بیمار به عنوان مورد مشکوک، محتمل و یا قطعی تب حصبه در کشور گزارش شده است. این آمار نشان دهنده آن است که طی ۶ ماه  1401 افزایش حدود 37 درصد این بیماری نسبت به مدت زمان مشابه در هفت سال گذشته (6 ماه ابتدای سال‌های ۱۳۹۴ لغایت 1400 ) برخوردار بوده است. طبق اطلاعات حال حاضر حدود 54 درصد موارد ابتلا در مناطق شهری و 46 درصد در مناطق روستایی سکونت داشته‌اند. 44 درصد از موارد ابتلا مذکر و 56 درصد موارد مونث بوده و اغلب موارد گزارش شده (یعنی 81 درصد) در گروه سنی کمتر از 50 سال قرار داشته‌اند. تب حصبه از طریق خوردن و نوشیدن غذا یا آب آلوده شده به مدفوع بیماران یا ناقلین، به انسان منتقل می‌شود. مصرف سبزی‌ها به صورت خام و بدون شستشوی صحیح ، میوه‌هایی که به درستی شسته نشوند، شیر و لبنیات آلوده و غیر بهداشتی، از دیگر راه‌های انتقال این بیماری است (2).
پایه و اساس پیشگیری از ابتلا به این بیماری دسترسی به آب سالم، امکانات بهداشتی مناسب، نظافت کافی محیط و تهیه و توزیع غذا به صورت بهداشتی است.
علائم عبارتند از:
•    تب شدید
•    سردرد
•    دل درد
•    یبوست یا اسهال
اکثر افرادی که تب تیفوئید دارند حدود یک هفته پس از شروع درمان برای از بین بردن باکتری ها با آنتی بیوتیک، احساس بهتری دارند. اما بدون درمان، احتمال مرگ ناشی از عوارض حصبه وجود دارد. واکسن‌های ضد تب حصبه می‌توانند تا حدودی محافظت کننده باشند. اما آنها نمی توانند در برابر همه موارد بیماری ناشی از سویه های دیگر سالمونلا محافظت کنند. واکسن ها می توانند به کاهش خطر ابتلا به تب تیفوئید کمک کنند (1).

حقایق کلیدی (3)

•    تب حصبه یک عفونت تهدید کننده زندگی است که توسط باکتری سالمونلا تیفی ایجاد می شود. معمولاً از طریق غذا یا آب آلوده منتقل می شود.
•    تخمین زده می شود که بین 11 تا 20 میلیون نفر به دلیل حصبه بیمار می شوند و سالانه بین 128000 تا 161000 نفر بر اثر آن می میرند.
•    علائم کلی شامل تب طولانی، خستگی، سردرد، حالت تهوع، درد شکم و یبوست یا اسهال است. برخی از بیماران ممکن است راش داشته باشند. موارد شدید ممکن است منجر به عوارض جدی یا حتی مرگ شود.
•    تب حصبه را می توان با آنتی بیوتیک ها درمان کرد، اگرچه افزایش مقاومت به انواع مختلف آنتی بیوتیک ها درمان را پیچیده تر می کند.
•    دو واکسن سال هاست که برای پیشگیری از آن استفاده می شود. یک واکسن جدید مزدوج حصبه با ایمنی طولانی‌تر توسط WHO در دسامبر 2017 تایید شد.

علائم

علائم احتمالاً به آرامی شروع می شوند و اغلب 1 تا 3 هفته پس از قرار گرفتن در معرض باکتری ظاهر می شوند (1). سالمونلا تیفی فقط در انسان زندگی می کند. افراد مبتلا به حصبه این باکتری را در جریان خون و مجرای روده خود حمل می کنند. علائم شامل تب بالا طولانی مدت، خستگی، سردرد، حالت تهوع، درد شکم و یبوست یا اسهال است. برخی از بیماران ممکن است راش داشته باشند. موارد شدید ممکن است منجر به عوارض جدی یا حتی مرگ شود. تب حصبه را می توان از طریق آزمایش خون تایید کرد (3).

اپیدمیولوژی، عوامل خطر و بار بیماری (3)

بهبود شرایط زندگی و معرفی آنتی بیوتیک ها منجر به کاهش شدید بیماری و مرگ و میر تب حصبه در کشورهای صنعتی شد. با این حال، در مناطق در حال توسعه آفریقا، قاره آمریکا، آسیای جنوب شرقی و مناطق غربی اقیانوس آرام، این بیماری همچنان یک مشکل بهداشت عمومی است.WHO  بار بیماری تب حصبه جهانی را بین 11 تا 20 میلیون مورد در سال تخمین زده است که منجر به مرگ 128000 تا 161000 نفر در سال می شود.
خطر تیفوئید در جمعیت هایی که دسترسی به آب سالم و بهداشت کافی ندارند بیشتر است. جوامع فقیر و گروه های آسیب پذیر از جمله کودکان در معرض بالاترین خطر قرار دارند.

بیماری زودرس

علائم اولیه عبارتند از:
تبی که کم کم شروع می شود و در طول روز افزایش می یابد و احتمالاً به 104 درجه فارنهایت (40 درجه سانتیگراد) می رسد.
•    لرز
•    سردرد
•    ضعف و خستگی
•    دردهای عضلانی
•    دل درد
•    اسهال یا یبوست
•    کهیر
افراد همچنین ممکن است سرفه، از دست دادن اشتها و تعریق داشته باشند (1).

بیماری در مراحل بعد

چند هفته پس از شروع علائم، بیماری می تواند مشکلاتی در روده ایجاد کند. افراد ممکن است این علائم را داشته باشند:
•    دل درد
•    معده بسیار متورم
•    عفونت ناشی از گسترش باکتری های روده در سراسر بدن، به نام سپسیس
در موارد بسیار جدی، افراد ممکن است:
•    گیج شوند
•    نمی توانند به چیزی در اطراف خود توجه کنند
•    نمی توانند به دنیای اطراف خود واکنش نشان دهند
•    اینها عوارض تهدید کننده زندگی هستند
در برخی افراد، علائم ممکن است تا چند هفته پس از برطرف شدن تب برگردند (1).

علل

یک سویه باکتری به نام سالمونلا انتریکا سروتیپ تیفی باعث تب حصبه می شود. سویه های دیگر باکتری سالمونلا باعث بیماری مشابهی به نام تب پاراتیفوئید می شوند.
مردم اغلب این باکتری ها را در مکان هایی که شیوع بیماری شایع است جمع می کنند. این باکتری از طریق مدفوع و ادرار افرادی که حامل باکتری هستند از بدن خارج می شود. بدون شستن دقیق دست ها پس از رفتن به حمام، باکتری می تواند از دست ها به اشیاء یا افراد دیگر منتقل شود.
این باکتری همچنین می تواند از فردی که حامل باکتری است پخش شود. می تواند روی غذاهای پخته نشده مانند میوه های خام بدون پوست پخش شود. در مکان هایی که آب برای کشتن میکروب ها درمان نمی شود، می توانید باکتری ها را از آن منبع جمع آوری کنید. این شامل آب آشامیدنی، استفاده از یخ ساخته شده از آب تصفیه نشده، یا نوشیدن شیر یا آبمیوه غیر پاستوریزه می شود (4،1).

ناقلان تیفوئید

حتی پس از درمان آنتی بیوتیکی، تعداد کمی از افرادی که از تب حصبه بهبود می یابند، هنوز باکتری های موجود در بدن خود را دارند. این افراد به عنوان ناقلان مزمن شناخته می شوند. آنها دیگر علائم بیماری را ندارند. اما هنوز باکتری های موجود در مدفوع خود را می ریزند و پخش می کنند (1).

عوامل خطر

تب حصبه یک تهدید جدی در سراسر جهان است و سالانه میلیون ها نفر را تحت تاثیر قرار می دهد. مکان هایی با بیشترین تعداد مبتلا یا با شیوع منظم در آفریقا و جنوب آسیا هستند. اما مواردی در سراسر جهان ثبت می شود که اغلب به دلیل مسافرانی است که به این مناطق می روند (1).
اگر در کشوری زندگی می کنید که تب حصبه در آن نادر است، در معرض خطر بیشتری قرار دارید اگر:
•    در مناطقی که تب حصبه در آنها ایجاد شده است کار کنید یا به آن سفر کنید، به خصوص اگر برای ملاقات با خانواده یا دوستان سفر می کنید. افرادی که به ملاقات عزیزانشان می روند ممکن است فشار اجتماعی بیشتری برای نوشیدن یا خوردن غذاهایی داشته باشند که خطر بیشتری دارند.
•    به عنوان میکروبیولوژیست بالینی کار کنید که با باکتری سالمونلا انتریکا سروتیپ تیفی کار می کند.
•    تماس نزدیک با فردی که آلوده است یا اخیراً به تب حصبه مبتلا شده است.

عوارض

آسیب به روده ها

عوارض تب حصبه می تواند شامل آسیب و خونریزی در روده باشد. تب حصبه همچنین می تواند باعث از بین رفتن سلول های دیواره روده کوچک یا روده بزرگ شود. این اجازه می دهد تا محتویات روده به داخل بدن نشت کند. که می تواند باعث درد شدید معده، استفراغ و عفونت در سراسر بدن به نام سپسیس شود. آسیب به روده می تواند در قسمت بعدی بیماری ایجاد شود. این عوارض تهدید کننده زندگی نیاز به مراقبت های پزشکی فوری دارند (1).
سایر عوارض احتمالی عبارتند از:
•    التهاب عضله قلب که میوکاردیت نامیده می شود.
•    التهاب پوشش داخلی قلب و دریچه ها که آندوکاردیت نامیده می شود.
•    عفونت عروق خونی اصلی که به آن آنوریسم قارچی می گویند.
•    ذات الریه.
•    التهاب پانکراس که پانکراتیت نامیده می شود.
•    عفونت کلیه یا مثانه.
•    عفونت و التهاب غشاها و مایع اطراف مغز و نخاع که مننژیت نامیده می شود.
•    مشکلات روانپزشکی، مانند هذیان، توهم و روان پریشی پارانوئید.

آزمایش تب حصبه (5)

تشخیص تب حصبه را معمولاً می توان با تجزیه و تحلیل نمونه های خون، مدفوع، ادرار یا نمونه مغز استخوان تأیید کرد که، در زیر میکروسکوپ از نظر باکتری سالمونلا تیفی که باعث این بیماری می شوند بررسی می شوند. باکتری ها همیشه در اولین بار شناسایی نمی شوند، بنابراین ممکن است نیاز به انجام یک سری آزمایش داشته باشید. کشت خون، مغز استخوان و مدفوع قابل اطمینان ترین روش های تشخیصی هستند که کشت مغز استخوان استاندارد طلایی برای تیفوئید است. تشخیص قطعی تیفوئید مستلزم جداسازی استافیلوکوکوس تیفی از خون یا مدفوع است.
•    کشت خون/ مدفوع: در صورتی که بیمار از آنتی بیوتیک استفاده نکرده باشد، حساسیت کشت خون/ مدفوع از 40 تا 97 درصد متغیر است. کشت خون و مدفوع در کشورهای در حال توسعه به دلیل هزینه و نیاز به متخصصان بسیار آموزش دیده کمتر مورد استفاده قرار می گیرد.
•    نمونه مغز استخوان: آزمایش یک نمونه از مغز استخوان راه دقیق تری برای تشخیص تب حصبه است. اما گرفتن نمونه هم زمان بر و هم دردناک است، بنابراین معمولاً فقط در صورتی استفاده می شود که سایر آزمایش ها بی نتیجه باشند.
•    تست WIDAL: تست ویدال ظرفیت آنتی بادی علیه LPS و فلاژلا را در سرم افراد مبتلا به تب تیفوئید مشکوک به سلول های آگلوتینات S. Typhi یا همان سالمونلا تیفی اندازه گیری می کند؛ این تست بیش از یک قرن پیش معرفی شد و هنوز هم به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد. این آزمایش ساده و ارزان است و تنها چند دقیقه طول می کشد (6).
•    تست PCR: واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) برای تشخیص تب تیفوئید با موفقیت های متفاوتی استفاده شده است. Nested PCR، که شامل دو دور PCR با استفاده از دو پرایمر با توالی های مختلف در ژن H1-d فلاژلین سالمونلا تیفی است، بهترین حساسیت و ویژگی را ارائه می دهد،  PCR تودرتو با دو جفت پرایمر می‌تواند 10 ارگانیسم استافیلوکوکوس تیفی را که با رقت‌های زنجیره‌ای DNA از استافیلوکوکوس تیفی تعیین می‌شود، شناسایی کند (7).
اگر تب حصبه تأیید شود، سایر اعضای خانواده شما نیز ممکن است نیاز به آزمایش داشته باشند تا عفونت را به آنها منتقل کرده باشید.

جلوگیری

افراد می توانند واکسن تب تیفوئید را دریافت کنند. اگر در جایی زندگی می کنید که تب حصبه شایع است، این گزینه است. همچنین اگر قصد دارید به مکانی سفر کنید که خطر آن زیاد است، گزینه ای است.
در مواردی که تب حصبه شایع است، دسترسی به آب تصفیه شده به جلوگیری از تماس با باکتری تیفی سروتیپ سالمونلا انتریکا کمک می کند. مدیریت زباله های انسانی همچنین به افراد کمک می کند تا از باکتری ها دوری کنند. و شستن دقیق دست ها برای افرادی که غذا را تهیه و سرو می کنند نیز مهم است (1). تست تشخیص حصبه در آزمایشگاه نوبل اصفهان انجام می شود.

واکسن ها

دو واکسن در ایالات متحده برای افراد 2 سال و بالاتر در دسترس است (8،1).
•    یک واکسن حداقل یک هفته قبل از سفر به صورت تک تزریق داده می شود.
•    یک کپسول به صورت خوراکی در چهار کپسول داده می شود و یک کپسول باید یک روز در میان مصرف شود.
اثربخشی این واکسن ها به مرور زمان از بین می رود. بنابراین تکرار واکسیناسیون لازم است.
از آنجایی که واکسن محافظت کاملی ایجاد نمی کند، هنگام سفر به مناطق پرخطر این دستورالعمل ها را دنبال کنید (1):
دست هایتان را بشویید: شستن مکرر دست ها در آب گرم و صابون بهترین راه برای کنترل عفونت است. قبل از غذا خوردن یا تهیه غذا و بعد از استفاده از توالت شستشو دهید. برای مواقعی که آب و صابون در دسترس نیست، ضدعفونی کننده دست حاوی الکل همراه داشته باشید.
از استفاده از آب تصفیه نشده خودداری کنید: آب آشامیدنی آلوده در مناطقی که تب حصبه شایع است مشکل است. به همین دلیل، فقط آب بطری یا نوشیدنی های گازدار کنسرو شده یا بطری شده، شراب و آبجو بنوشید. آب بطری های گازدار ایمن تر از آب بطری های بدون گاز است. نوشیدنی بدون یخ بخواهید. برای مسواک زدن دندان های خود از آب بطری استفاده کنید و سعی کنید آب را در حمام قورت ندهید.
از میوه ها و سبزیجات خام خودداری کنید: از آنجایی که محصولات خام ممکن است در آب آلوده شسته شده باشند، از میوه ها و سبزیجاتی که نمی توانید پوست آن ها را جدا کنید، بخصوص کاهو اجتناب کنید. برای ایمن بودن، ممکن است بخواهید از غذاهای خام خودداری کنید.
غذاهای گرم را انتخاب کنید: از غذاهایی که در دمای اتاق نگهداری یا سرو می شوند خودداری کنید. غذاهای داغ تازه تهیه شده و بخارپز ممکن است خطر کمتری نسبت به غذاهای نپخته داشته باشند.
بدانید که ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی کجا هستند: در مورد مراقبت های پزشکی در مناطقی که بازدید خواهید کرد اطلاعات کسب کنید. فهرستی از نام، آدرس و شماره تلفن ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی را همراه داشته باشید.
از آلوده کردن دیگران جلوگیری کنید
اگر در حال بهبودی از تب حصبه هستید، این اقدامات می تواند به حفظ امنیت دیگران کمک کند (1):
آنتی بیوتیک های خود را مصرف کنید: دستورالعمل‌های ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود را برای مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها دنبال کنید و حتماً تمام نسخه را تمام کنید.
دست های خود را اغلب بشویید: این تنها مهم ترین کاری است که می توانید برای جلوگیری از سرایت عفونت به دیگران انجام دهید. از آب گرم و صابون استفاده کنید و به مدت حداقل 30 ثانیه به طور کامل بشویید، به خصوص قبل از غذا خوردن و بعد از استفاده از توالت.
از دست زدن به غذا خودداری کنید: از تهیه غذا برای دیگران خودداری کنید تا زمانی که ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی شما بگوید که دیگر مسری نیستید. اگر با غذا کار می کنید، ممکن است نیاز به آزمایش داشته باشید تا نشان دهد باکتری های تیفوئید دفع نمی کنید. اگر در بخش مراقبت های بهداشتی کار می کنید، ممکن است لازم باشد نشان دهید که باکتری ها را دفع نمی کنید.

درمان

آنتی بیوتیک درمانی تنها درمان موثر برای تب تیفوئید است.
آنتی بیوتیک هایی که معمولاً تجویز می شوند
دارویی که برای درمان تب حصبه دریافت می‌کنید ممکن است به محل جذب باکتری بستگی داشته باشد. سویه هایی که در مکان های مختلف جمع شده اند، بهتر یا بدتر به آنتی بیوتیک های خاص پاسخ می دهند. این داروها ممکن است به تنهایی یا با هم استفاده شوند. آنتی بیوتیک هایی که ممکن است برای تب تیفوئید تجویز شوند عبارتند از (1):
-    فلوروکینولون ها: این آنتی بیوتیک ها، از جمله سیپروفلوکساسین (سیپرو)، ممکن است اولین انتخاب باشد. آنها از کپی برداری باکتری ها از خود جلوگیری می کنند. اما برخی از گونه های باکتری می توانند از طریق درمان زنده بمانند. این باکتری ها مقاوم به آنتی بیوتیک نامیده می شوند.
-    سفالوسپورین ها: این گروه از آنتی بیوتیک ها از ساخت دیواره سلولی باکتری ها جلوگیری می کند. یک نوع آن، سفتریاکسون، در صورت وجود مقاومت آنتی بیوتیکی استفاده می شود.
-    ماکرولیدها: این گروه از آنتی بیوتیک ها از تولید پروتئین باکتری ها جلوگیری می کند. در صورت وجود مقاومت آنتی بیوتیکی می توان از نوعی به نام آزیترومایسین (زیتروماکس) استفاده کرد.
-    کارباپنم ها: این آنتی بیوتیک ها همچنین از ساخت دیواره سلولی باکتری ها جلوگیری می کنند. اما آنها بر مرحله ای متفاوت از سفالوسپورین ها از آن فرآیند تمرکز می کنند. آنتی بیوتیک های این دسته ممکن است برای بیماری شدیدی که به سایر آنتی بیوتیک ها پاسخ نمی دهد استفاده شود.

سایر درمان ها

درمان های دیگر عبارتند از:
*   نوشیدن مایعات: این به جلوگیری از کم آبی ناشی از تب طولانی و اسهال کمک می کند. اگر خیلی کم آب هستید، ممکن است نیاز به دریافت مایعات از طریق ورید داشته باشید.
*   عمل جراحی: اگر روده ها آسیب دیده باشند، ممکن است برای ترمیم آنها نیاز به جراحی داشته باشید.
اگر فکر می کنید تب تیفوئید دارید، به خصوص اگر در یک ماه گذشته یا بیشتر از سفر به خارج از کشور بازگشته اید، باید به پزشک عمومی مراجعه کنید.
* تب حصبه بیشتر در شبه قاره هند، آفریقا، جنوب شرق آسیا و آمریکای جنوبی شایع است.

ثریا ساوج_واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی نوبل

1.    https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/typhoid-fever/symptoms-causes/syc-20378661
2.    https://www.isna.ir/news/1401120201428/%D8%A7%D9%81%D8%B2%D8%A7%DB%8C%D8%B4-%D8%A8%D8%B1%D9%88%D8%B2-%D8%AD%D8%B5%D8%A8%D9%87-%D8%AF%D8%B1-%D8%B4%D8%B4-%D9%85%D8%A7%D9%87-%D9%86%D8%AE%D8%B3%D8%AA-%D8%A7%D9%85%D8%B3%D8%A7%D9%84-%D8%B9%D9%84%D8%A7%D8%A6%D9%85-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D8%A7%D8%B1%DB%8C-%DA%86%DB%8C%D8%B3%D8%AA
3.    https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/typhoid#:~:text=Typhoid%20fever%20is%20a%20life,die%20from%20it%20every%20year.
4.    Goldman L, et al., eds. Salmonella infections (including enteric fever). In: Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Elsevier; 2020. https://www.clinicalkey.com. Accessed Dec. 16, 2022.
5.    https://www.nhs.uk/conditions/typhoid-fever/diagnosis/
6.    https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/widal-test#:~:text=The%20Widal%20test%20measures%20the,takes%20only%20a%20few%20minutes.
7.    https://emedicine.medscape.com/article/231135-workup#:~:text=Polymerase%20chain%20reaction%20(PCR)%20has,the%20best%20sensitivity%20and%20specificity.
8.    World Health Organization. Typhoid vaccines: WHO position paper, March 2018 — Recommendations. Vaccine. 2019; doi:10.1016/j.vaccine.2018.04.022.